پرش به محتوا
شماره تماس: 44998980-021
آدرس ایمیل: office@baranpharmaco.ir
Instagram
Linkedin
فهرست
خانه
برای بیماران
اطلاعات دارویی
گزارش عوارض جانبی
دسترسی به دارو
محصولات
مواد اولیه
محصولات نهایی
اخبار و دانستنیها
صادرات
تماس با ما
درباره ما
خانه
برای بیماران
اطلاعات دارویی
گزارش عوارض جانبی
دسترسی به دارو
محصولات
مواد اولیه
محصولات نهایی
اخبار و دانستنیها
صادرات
تماس با ما
درباره ما
خانه
برای بیماران
اطلاعات دارویی
گزارش عوارض جانبی
دسترسی به دارو
محصولات
مواد اولیه
محصولات نهایی
اخبار و دانستنیها
صادرات
تماس با ما
درباره ما
گزارش عوارض دارویی
فهرست
خانه
برای بیماران
اطلاعات دارویی
گزارش عوارض جانبی
دسترسی به دارو
محصولات
مواد اولیه
محصولات نهایی
اخبار و دانستنیها
صادرات
تماس با ما
درباره ما
فرم گزارش عوارض دارویی
گزارش عوارض دارویی
"
*
" قسمتهای مورد نیاز را نشان می دهد
گزارشگر
*
بیمار
همراه بیمار
پزشک
کادر درمان ( پرستار، داروساز و ...)
شماره تماس پزشک
*
شماره نظام پزشکی
*
نام و نام خانوادگی (اختیاری)
نام و نام خانوادگی
شماره تلفن :
*
سن
وزن
جنسیت
*
مذکر
مونث
در صورت مونث بودن :
*
باردار
شیرده
هیچکدام
آدرس
نشانی
شهر
استان
سابقه بیماریهای زمینهای ( مانند بیماریهای کلیوی و ... )
*
آیا بیمار قبلاً سابقه مصرف این دارو را داشته است؟
*
بله
خیر
دارو(های) مشکوک به عارضه:
*
نام دارو یا مکمل
شکل دارویی (کپسول یا قرص؟)
دوز(قدرت) دارو
علت مصرف
سری ساخت محصول (Batch/Lot number)
افزودن
حذف
سایر داروها یا مکملهای مورد استفاده:
نام دارو یا مکمل
شکل دارویی (کپسول یا قرص؟)
دوز(قدرت) دارو
علت مصرف
سری ساخت محصول (Batch/Lot number)
افزودن
حذف
تمامی داروهای مورد استفاده بیمار در این بخش ذکر شود (حتی داروهای گیاهی و مکمل).
نوع عارضه دارویی مشاهده شده و اقدامات انجام شده
*
آیا سابقه حساسیت به دارو/مواد غذایی/مواد شیمیایی دارید؟
آیا سابقه استعمال سیگار/مواد مخدر/مواد محرک/الکل دارید؟
تاریخ شروع مصرف
*
سال
ماه
روز
تاریخ پایان مصرف
سال
ماه
روز
تاریخ شروع عارضه
*
سال
ماه
روز
تاریخ شروع بهبودی
سال
ماه
روز
آیا عارضه منجر به بستری شدن بیمار شده است؟
*
بله
خیر
آیا عارضه پس از قطع یا کاهش دوز دارو، کاهش یافت یا از بین رفت؟
*
مصرف دارو قطع شده و عارضه نیز قطع شده است
مصرف دارو قطع شده ولی عارضه ادامه دارد
مصرف دارو قطع نشده و عارضه نیز ادامه دارد
مصرف دارو قطع نشده ولی عارضه قطع شده است
آیا بعد از تکرار مصرف، عارضه مجدد ظاهر شد؟
بله
خیر
وضعیت عارضه در حال حاضر به چه صورت است؟
*
بهبودیافته
در حال بهبودی
همچنان ادامه دارد
آیا عارضه با تغییرات پاراکلینیکی (آزمایش و تصویربرداری) همراه بوده است؟ توضیح دهید.
سابقه بیمار (آلرژی، بیماری ارثی، نقص آنزیمی بیماریهای فعلی، اعتیاد و ...) را بنویسید:
شرح کاملی از عارضه رخداده دارویی را بنویسید .
*
نام و نام خانوادگی پزشک معالج
نام
تخصص پزشک معالج
